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填表申请工伤认定

发布时间: 2020-11-10 04:41:25

1、工伤认定申请书怎么填写

    1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏,企业职工填写工种(或工作岗位)类别,事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏,应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏,填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的,为入院诊断结论。职业病的,填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时,应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公共利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人,旧伤复发的,应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的,提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

2、工伤认定核实情况栏应如何填写

1.如用人单位拒不申请工伤认定的,工伤职工可以根据《工伤保险条例》第十七条之规定,在事故伤害发生之日起1年内,自己到单位所在地劳动部门申请工伤认定。
2.根据《工伤保险条例》第十八条之规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)证明材料;
(三)医疗诊断证明或职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
3.因为各地区在具体操作上有所不同,所以建议在申请前拨打12333咨询一下当地劳动部门。

3、工伤认定申请表里的申请人与受伤害职工关系是什么?

根据实际情况填写,如果工伤认定申请人是受伤害职工本人的,填写当事人。如果是用人单位的,填写用人单位。如果是受伤害职工近亲属的,填写双方的关系,例如父子、父女、母子等。  

用人单位申请工伤认定应当自事故发生或职工被诊断鉴定为职业病之日起30日(职工个人或近亲属申请在一年)内,填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:  

1、受伤害职工的居民身份证;  

2、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);  

3、受伤害职工与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系(包括事实劳动、人事关系)的证明材料;  

4、用人单位依法成立的(法人)登记证书复印件或有关登记管理部门出具的登记查询通知单。  

5、事业单位、社会团体(受伤害职工及其近亲属、工会组织)提出职工工伤认定申请,应当提交单位不属于参照公务员法管理的证明材料。  

属于下列情况应提供相关的证明材料:  

1、职工死亡的,提交死亡证明;  

2、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力伤害等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;  

3、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;  

4、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安交通管理部门或者其他相关部门出具的事故责任认定证明;  

5、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;  

6、在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者相关部门的证明;  

7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。  

(3)填表申请工伤认定扩展资料:  

工伤认定申请办理流程  

1、填报《工伤认定申请表》,并备齐核准材料;  

2、材料齐全予以受理,出具《受理通知书》;材料不齐全,一次性告知其所需补证材料,出具《补证材料通知书》;  

3、需调查核实案件进入调查取证程序;  

4、工伤案件经过处内办公会进行审定,工亡案件经过局长专题办公会进行审定;  

5、向申请人出具工伤认定结论。  

4、工伤认定申请表怎么填写,需要注意的事项

工伤认定申请表填写注意事项
1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实,否则追求相关人员的法律责任。
9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

5、怎样填写工伤认定申请表?

现实困惑

张某某是某公司的司机,在一次送货的过程中,张某某开车与一辆小汽车相撞,导致其头部和上肢受伤。经过治疗他的头部恢复健康,但是上肢却再不能从事劳动。于是,他所在的单位便为其向劳动行政部门申请工伤认定。请问,该怎么填写工伤认定申请表?文书格式

工伤认定需要填写一个表格,如下:编号:×××

工伤认定申请表126113申请人:×××受伤害职工:×××申请人与受伤害职工关系:×××填表日期:××年××月××日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日

续表127114社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日备注:

注意事项:

工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定,是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定。一般说来,工伤认定申请表包括以下几个方面的内容:一、首部

这部分内容主要包括文书名称、文书编号、申请人和受伤害职工的姓名、申请人和受伤职工之间的关系、填表日期。

二、表格内容

1.工伤职工基本信息。这部分信息包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2.用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3.劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

填表说明:

1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书) ;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:①职工死亡的,提交死亡证明;②在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;③因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;④上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;⑤在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;⑦属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

文书范例

编号: 20110516

工伤认定申请表129116

申请人:某某有限责任公司受伤害职工:张某某申请人与受伤害职工关系:雇佣关系填表日期: 2011年04月25日职工姓名张某某性别男出生日期1968年05月06日身份证号码123456789123456789联系电话32145678家庭地址北京市通州区某某路某号邮政编码100011工作单位某有限公司联系电话32145688单位地址北京市朝阳区某某路某号邮政编码100009职业、工种或工作岗位单位司机参加工作时间1996年5月事故时间、地点及主要原因北京市朝阳区某某路诊断时间2011年4月23号受伤害部位上肢职业病名称无接触职业病危害岗位无接触职业病危害时间无受伤害经过简述(可附页)受害人张某某是某有限公司的职工,在2011年4月16日下午,其受公司的委派去给客户送货。在行至某路口的时候,与一辆小汽车相撞,导致受害人头部和上肢部分受伤。经过医院的治疗,头部的伤已经治愈,但是上肢由于受撞击较严重,已经不能再从事原工作。申请事项:根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤,享受工伤保险待遇。申请人签字:张某某2011年04月25日

130117用人单位意见:所填情况属实,同意工伤认定申请。经办人:王某某(公章)社会保险行政部门审查资料和受理意见同意申请人的工伤认定申请。经办人签字:李某某同意负责人签字:郑某某备注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日

6、《工伤认定申请表》,用人单位意见一栏,怎么填写比较好?

1 受伤害职工或亲友意见 这里填写同意申请工伤认定
2 用人单位意见也是填写同意申请工伤认定,然后加盖公司公章,负责人签字
3 申请表中的----备注可不填
4 申请表中的 申请工伤或视同工伤一栏,填写申请工伤
5 受伤害经过这一栏很重要的,主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分),场所,原因,受伤的部位(右手食指),医院的诊断结果(哪个医院写明,医生的诊断结果写明)等。
如果公司不给你们申报工伤不给盖章的话,可以去劳动部门投诉。

7、工伤认定申请表该有谁来填写

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
谁申请的就谁写,单位/职工/职工亲属都可以写

8、个人申请工伤认定时,需要填写证人证言,当时在场的人不愿写怎么办?

工伤认定过程中,证人证言不是必须要提交.

《工伤保险条例》第十八条规定:提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书).

《工伤认定办法》第五条规定:提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:

(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

(8)填表申请工伤认定扩展资料

工伤认定

一般而言,从工伤科正式受理资料开始,15个工作日就能出结论。特殊情况的,自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

对工伤认定结论不服的,可以依法申请行政复议,也可以依法向人民法院提起行政诉讼。

劳动能力鉴定

工伤认定结论出来以后,剩下的就是等待劳动能力鉴定(伤残级别),单位经过申请,等工伤科通知即可,一般去指定医院鉴定。

对鉴定结论不服的,可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后,工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的,可以申请劳动能力复查鉴定。

9、工伤认定申请材料清单如何填写?

用人单位不按规定申报的,工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内,也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。
二、提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料: 1、《劳动合同书》复印件,或确立事实劳动关系的有效证明, 2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件; 3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书(或职业病诊断鉴定书); 4、两人以上旁证证明(证人证言) 5、属于下列情况的还应提供相关证明材料: (1)、因工外出期间,由于工作原因,受到交通事故或其它意外伤害的,需提交如“派工单”、“出差通知书”,或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料; (2)、属于上下班受机动车事故伤害的,需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图;公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》;个人驾驶机动车发生交通事故的,需提供机动车驾驶证; (3)、属于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部门的相关证明; (4)、属于借用、劳务输出人员,需提交双方单位的协议书;借用或劳务输入单位的事故调查报告;并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明;劳务输出职工名单(需经双方单位盖章确认); (5)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明; (6)单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明; 6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后,认真审查,对材料完整、符合申报条件的,开具《受理通知书》,并报送苏州市劳动和社会保障局审查认定;对不符合工伤受理范围的,出具《不予受理通知书》。 实践中,经常会遇到用人单位和劳动者未在法定期限内申请工伤认定的情况,此时,对职工的权益如何保护,法律界人士意见不一。一种观点认为,遭受人身损害的劳动者当然享有获得民事赔偿的权利,《工伤保险条例》规定的工伤赔付程序属于行政程序,并不能因此而否定工伤职工获得民事赔偿的权利,当工伤职工无法获得工伤保险待遇时,为了最大限度地保护工伤职工的民事权益,工伤职工可以以民事损害赔偿为由向人民法院直接提起民事诉讼,要求用人单位对其进行赔偿,目前法院已经有了这方面的案例。

10、工伤认定表如何填写

工伤认定表填写说明:

  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一)。

5、首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、事故类别按事故分类表(见附表二)填写。

8、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的,由目击证人出具证人证言,并附上证人的身份证复印件和联系电话。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。

9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

10、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤认定,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

11、劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间,补正材料的情况,是否受理的意见。

12、申请工伤认定时,已参保职工需提供伤者身份证复印件、上下班考勤记录卡(或考勤表)等;未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明(如工作证、工卡、工资表)等。
(工伤认定表格可以到百度文库下载)